E i n z u g s e r m ä c h t i g u n g

Bitte ausdrucken, gut leserlich ausfüllen, nicht zutreffendes durchstreichen, unterschreiben
und entweder per Fax an (089) 172638 oder per Post an die
Bayerische Botanische Gesellschaft, Menzinger Str. 67, 80638 München, schicken.

Hiermit ermächtige ich die Bayerische Botanische Gesellschaft,
den von der Mitgliederversammlung beschlossenen Jahresmitgliedsbeitrag
von meinem unten angegebenen Konto abzubuchen.


Außerdem ermächtige ich die Bayerische Botanische Gesellschaft, als Spende von meinem unten angegebenen Konto abzubuchen:
  • Euro  _ _ _ , _ _ einmalig
  • Euro  _ _ _ , _ _ bei jeder Abbuchung des Jahresmitgliedsbeitrags

Diese Einzugsermächtigung kann ich jederzeit widerrufen.
Name, Vorname, Titel / Institution:  
Mitgliedsbeitrag: - Normal
- Ermäßigt (Schüler/in, Auszubildende/r, Student/in)
Konto-Nummer:  
Bankleitzahl:  
Bank (Name, Ort):  
Ort, Datum, Unterschrift: